W jaki sposób lekarz rozpozna RZS?

Poruszyć ŚwiatReumatoidalne Zapalenie StawówO chorobieW jaki sposób lekarz rozpozna RZS?

BADANIA LABORATORYJNE I OBRAZOWE

Badania laboratoryjne

Badania pomocne w ocenie RZS to: oznaczenie czynnika reumatoidalnego, OB, CRP, morfologia krwi.

Czynnik reumatoidalny (RF) jest wykrywany we krwi u ok. 80% pacjentów z RZS. Obecność czynnika RF jest jednym z kryteriów rozpoznania RZS. Jednak ani sama obecność RF nie potwierdza diagnozy, ani brak RF nie wyklucza RZS. Należy zawsze pamiętać, o możliwości wystąpienia seronegatywnego RZS (tj. takiego, w którym nie stwierdza się obecności RF). Z drugiej strony wyniki oznaczenia RF mogą być także fałszywie dodatnie (stwierdza się RF we krwi, choć na podstawie innych badań i objawów klinicznych wyklucza się rozpoznanie RZS).

OB – odczyn Biernackiego, odczyn opadania krwinek. Oznaczany z krwi pełnej (czyli takiej pobranej z żyły, bez usuwania krwinek czy białka). Obserwuje się szybkość, z jaką krwinki czerwone opadają na dno naczynia laboratoryjnego. Wartość OB wyraża się w milimetrach na godzinę. Prawidłowa wartość wynosi ok. 10-15 mm/h. Im większa wartość OB w RZS, tym bardziej aktywny proces zapalny.

CRP – białko C reaktywne, białko ostrej fazy. Jak nazwa wskazuje CRP to białko, którego obecność stwierdza się w ostrej, aktywnej fazie chorób o podłożu zapalnym (nie tylko RZS). Podobnie jak OB również wartość stężenia CRP we krwi koreluje z aktywnością procesu zapalnego. Wartość prawidłowa to 5-10 mg/l.

Badania obrazowe

Cechy zapalenia stawów mogą być uwidocznione w badaniu ultrasonograficznym (USG), rezonansu magnetycznego lub w scyntygrafii (badanie z podaniem izotopu radioaktywnego, który gromadzi się w przekrwionych zapalnie tkankach bardziej niż w tkankach zdrowych). W badaniu USG można uwidocznić pogrubiałą, obrzękniętą i przerośniętą maziówkę i inne tkanki miękkie (ścięgna, więzadła, mięśnie, naczynia krwionośne etc.). Stosując technikę USG Power Doppler można zarejestrować wzmożony przepływ przez maziówkę, świadczący o aktywnym procesie zapalnym. Ponadto badanie USG może uwidocznić nadżerki zanim będą one widoczne w badaniu radiologicznym.

W badaniu RTG cechy zapalenia nie są widoczne. W badaniu RTG nie ma możliwości zobrazowania tkanek miękkich. Ocenia się tkanki twarde (kości). W RTG widoczne są cechy uszkodzenia stawów takie jak: nadżerki, geody, zwężenie szpary stawowej, odwapnienie kości, osteoporoza przystawowa. Badanie RTG jest podstawowym badaniem obrazowym w RZS. Wykonuje się je na pierwszej wizycie pacjenta. Jeżeli proces zapalny ma niską aktywność lub mamy do czynienia z wczesnym RZS, wówczas badanie RTG nie wykaże żadnych zmian. Jeżeli proces zapalny się utrzymuje, wówczas badanie RTG należy powtórzyć po 6 miesiącach (duże ryzyko progresji uszkodzenia struktur stawowych). Jeśli terapia jest modyfikowana wówczas badanie radiologiczne powinno być wykonane co rok. Badanie rezonansu magnetycznego (MRI lub NMR), jest bardzo dokładne w uwidacznianiu tkanek miękkich jak i kości. Niestety, ograniczeniem jest koszt badania i nadal zbyt mała dostępność badania.

 

ROZPOZNANIE CHOROBY

Rozpoznanie RZS ustala się w oparciu o kryteria ACR (Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego):

  • sztywność poranna stawów > 1 godzinę
  • zapalenie 3 lub więcej stawów
  • zapalenie stawów rąk
  • symetryczne zapalenie stawów
  • guzki reumatoidalne
  • obecność czynnika reumatoidalnego
  • zmiany radiologiczne typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów

Z powyższych 7 kryteriów spełnione powinny być co najmniej 4, a kryteria od 1 do 4 muszą się utrzymywać przez co najmniej 6 tygodni. Jeżeli pacjent nie spełnia kryteriów ACR rozpoznania RZS, mimo, że ma wiele cech tej choroby, wówczas należy ocenić go pod kątem kryteriów wczesnego RZS, które definiuje się jako:

  • trwające nie dłużej niż 1 rok
  • spełniające co najmniej 3 kryteria kliniczne RZS
  • brak nadżerek w badaniu RTG

oraz

  • obecność czynnika reumatoidalnego (RF) lub przeciwciał przeciwko cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi (przeciwciała anty -CCP)

albo

  • nadżerki w badaniu USG lub MRI

Przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (przeciwciała anty –CCP; w skrócie przeciwciała przeciwcytrulinowe) stwierdza się w 30-60% pacjentów z wczesnym RZS i u 35-40% pacjentów z zaawansowanym RZS, u których nie ma czynnika RF. Przeciwciała anty-CCP wykrywa się we krwi pacjentów z RZS znacznie wcześniej niż można wykryć czynnik reumatoidalny, dlatego stanowią jedno z kryteriów rozpoznania wczesnego RZS. Przeciwciała anty-CCP można wykryć w surowicy nawet na kilka lat przed pojawieniem się pierwszych objawów RZS. Dodatkowo stwierdzenie przeciwciał anty-CCP jest czynnikiem prognostycznym dla szybkiego uszkodzenia stawów w przebiegu RZS. Przeciwciała anty-CCP są w publikacjach naukowych nazywane idealnym markerem RZS.

Ocena stanu pacjenta (monitorowanie efektów leczenia)

Stan pacjenta z RZS można oceniać w oparciu o wcześniej opisane objawy i badania laboratoryjne. Można również wykorzystywać specjalnie opracowane wskaźniki i kwestionariusze.

 

DAS28

Najczęściej stosowanym wskaźnikiem jest DAS 28 (Disease Activity Score w oparciu o ocenę 28 stawów dłoni, nadgarstka, łokciowych, barkowych i kolanowych.) Do obliczenia DAS 28 niezbędna jest informacja o liczbie bolesnych stawów, liczbie obrzękniętych stawów, wartość OB i ogólna ocena aktywności choroby przez pacjenta (oceniana w skali VAS od 0 do 10 – wizualna analogowa skala oceny bólu: pacjent na 10 cm odcinku lub linijce wskazuje miejsce odpowiadające jego poczuciu choroby, gdzie 0 oznacza nieaktywną chorobę, a 10 oznacza maksymalnie aktywną chorobę). Uzyskane powyższe dane podstawia się do następującego wzoru DAS28 = 0.56 x √liczba bolesnych stawów + 0.28 x √ liczba obrzękniętych stawów + 0.70 x ln (OB/1 h ) + 0.014 x Ogólna ocena aktywności choroby przez pacjenta. Ponieważ wzór jest dosyć skomplikowany, w praktyce do obliczania wskaźnika DAS28 używa się specjalnie do tego celu opracowanych kalkulatorów.

 

W zależności od wartości wskaźnika DAS28 można określić aktywność choroby jako:

  • małą – wartości DAS 28 w przedziale od 2.6 do 3.2
  • umiarkowaną – wartości DAS 28 w przedziale od 3.2 do 5.1
  • dużą – wartości DAS 28 w przedziale powyżej 5.1
  • przy wartości DAS28 poniżej 2.6 mówi się o klinicznej remisji choroby