W jaki sposób lekarz rozpozna RZS?

Poruszyć ŚwiatReumatoidalne Zapalenie StawówO chorobieW jaki sposób lekarz rozpozna RZS?

Czym jest reumatoidalne zapalenie stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem…

Przejdź

BADANIA LABORATORYJNE I OBRAZOWE

Badania laboratoryjne

Badania pomocne w ocenie RZS to: oznaczenie czynnika reumatoidalnego, OB, CRP, morfologia krwi.

Czynnik reumatoidalny (RF) jest wykrywany we krwi u ok. 80% pacjentów z RZS. Obecność czynnika RF jest jednym z kryteriów rozpoznania RZS. Jednak ani sama obecność RF nie potwierdza diagnozy, ani brak RF nie wyklucza RZS. Należy zawsze pamiętać, o możliwości wystąpienia seronegatywnego RZS (tj. takiego, w którym nie stwierdza się obecności RF). Z drugiej strony wyniki oznaczenia RF mogą być także fałszywie dodatnie (stwierdza się RF we krwi, choć na podstawie innych badań i objawów klinicznych wyklucza się rozpoznanie RZS).

OB – odczyn Biernackiego, odczyn opadania krwinek. Oznaczany z krwi pełnej (czyli takiej pobranej z żyły, bez usuwania krwinek czy białka). Obserwuje się szybkość, z jaką krwinki czerwone opadają na dno naczynia laboratoryjnego. Wartość OB wyraża się w milimetrach na godzinę. Prawidłowa wartość wynosi ok. 10-15 mm/h. Im większa wartość OB w RZS, tym bardziej aktywny proces zapalny.

CRP – białko C reaktywne, białko ostrej fazy. Jak nazwa wskazuje CRP to białko, którego obecność stwierdza się w ostrej, aktywnej fazie chorób o podłożu zapalnym (nie tylko RZS). Podobnie jak OB również wartość stężenia CRP we krwi koreluje z aktywnością procesu zapalnego. Wartość prawidłowa to 5-10 mg/l.

Badania obrazowe

Cechy zapalenia stawów mogą być uwidocznione w badaniu ultrasonograficznym (USG), rezonansu magnetycznego lub w scyntygrafii (badanie z podaniem izotopu radioaktywnego, który gromadzi się w przekrwionych zapalnie tkankach bardziej niż w tkankach zdrowych). W badaniu USG można uwidocznić pogrubiałą, obrzękniętą i przerośniętą maziówkę i inne tkanki miękkie (ścięgna, więzadła, mięśnie, naczynia krwionośne etc.). Stosując technikę USG Power Doppler można zarejestrować wzmożony przepływ przez maziówkę, świadczący o aktywnym procesie zapalnym. Ponadto badanie USG może uwidocznić nadżerki zanim będą one widoczne w badaniu radiologicznym.

W badaniu RTG cechy zapalenia nie są widoczne. W badaniu RTG nie ma możliwości zobrazowania tkanek miękkich. Ocenia się tkanki twarde (kości). W RTG widoczne są cechy uszkodzenia stawów takie jak: nadżerki, geody, zwężenie szpary stawowej, odwapnienie kości, osteoporoza przystawowa. Badanie RTG jest podstawowym badaniem obrazowym w RZS. Wykonuje się je na pierwszej wizycie pacjenta. Jeżeli proces zapalny ma niską aktywność lub mamy do czynienia z wczesnym RZS, wówczas badanie RTG nie wykaże żadnych zmian. Jeżeli proces zapalny się utrzymuje, wówczas badanie RTG należy powtórzyć po 6 miesiącach (duże ryzyko progresji uszkodzenia struktur stawowych). Jeśli terapia jest modyfikowana wówczas badanie radiologiczne powinno być wykonane co rok. Badanie rezonansu magnetycznego (MRI lub NMR), jest bardzo dokładne w uwidacznianiu tkanek miękkich jak i kości. Niestety, ograniczeniem jest koszt badania i nadal zbyt mała dostępność badania.

 

ROZPOZNANIE CHOROBY

Rozpoznanie RZS ustala się w oparciu o kryteria ACR (Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego):

  • sztywność poranna stawów > 1 godzinę
  • zapalenie 3 lub więcej stawów
  • zapalenie stawów rąk
  • symetryczne zapalenie stawów
  • guzki reumatoidalne
  • obecność czynnika reumatoidalnego
  • zmiany radiologiczne typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów

Z powyższych 7 kryteriów spełnione powinny być co najmniej 4, a kryteria od 1 do 4 muszą się utrzymywać przez co najmniej 6 tygodni. Jeżeli pacjent nie spełnia kryteriów ACR rozpoznania RZS, mimo, że ma wiele cech tej choroby, wówczas należy ocenić go pod kątem kryteriów wczesnego RZS, które definiuje się jako:

  • trwające nie dłużej niż 1 rok
  • spełniające co najmniej 3 kryteria kliniczne RZS
  • brak nadżerek w badaniu RTG

oraz

  • obecność czynnika reumatoidalnego (RF) lub przeciwciał przeciwko cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi (przeciwciała anty -CCP)

albo

  • nadżerki w badaniu USG lub MRI

Przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (przeciwciała anty –CCP; w skrócie przeciwciała przeciwcytrulinowe) stwierdza się w 30-60% pacjentów z wczesnym RZS i u 35-40% pacjentów z zaawansowanym RZS, u których nie ma czynnika RF. Przeciwciała anty-CCP wykrywa się we krwi pacjentów z RZS znacznie wcześniej niż można wykryć czynnik reumatoidalny, dlatego stanowią jedno z kryteriów rozpoznania wczesnego RZS. Przeciwciała anty-CCP można wykryć w surowicy nawet na kilka lat przed pojawieniem się pierwszych objawów RZS. Dodatkowo stwierdzenie przeciwciał anty-CCP jest czynnikiem prognostycznym dla szybkiego uszkodzenia stawów w przebiegu RZS. Przeciwciała anty-CCP są w publikacjach naukowych nazywane idealnym markerem RZS.

Ocena stanu pacjenta (monitorowanie efektów leczenia)

Stan pacjenta z RZS można oceniać w oparciu o wcześniej opisane objawy i badania laboratoryjne. Można również wykorzystywać specjalnie opracowane wskaźniki i kwestionariusze.

 

DAS28

Najczęściej stosowanym wskaźnikiem jest DAS 28 (Disease Activity Score w oparciu o ocenę 28 stawów dłoni, nadgarstka, łokciowych, barkowych i kolanowych.) Do obliczenia DAS 28 niezbędna jest informacja o liczbie bolesnych stawów, liczbie obrzękniętych stawów, wartość OB i ogólna ocena aktywności choroby przez pacjenta (oceniana w skali VAS od 0 do 10 – wizualna analogowa skala oceny bólu: pacjent na 10 cm odcinku lub linijce wskazuje miejsce odpowiadające jego poczuciu choroby, gdzie 0 oznacza nieaktywną chorobę, a 10 oznacza maksymalnie aktywną chorobę). Uzyskane powyższe dane podstawia się do następującego wzoru DAS28 = 0.56 x √liczba bolesnych stawów + 0.28 x √ liczba obrzękniętych stawów + 0.70 x ln (OB/1 h ) + 0.014 x Ogólna ocena aktywności choroby przez pacjenta. Ponieważ wzór jest dosyć skomplikowany, w praktyce do obliczania wskaźnika DAS28 używa się specjalnie do tego celu opracowanych kalkulatorów.

 

W zależności od wartości wskaźnika DAS28 można określić aktywność choroby jako:

  • małą – wartości DAS 28 w przedziale od 2.6 do 3.2
  • umiarkowaną – wartości DAS 28 w przedziale od 3.2 do 5.1
  • dużą – wartości DAS 28 w przedziale powyżej 5.1
  • przy wartości DAS28 poniżej 2.6 mówi się o klinicznej remisji choroby